BPJS Kesehatan dan asuransi swasta kini dapat digunakan secara bersamaan untuk membiayai layanan kesehatan di rumah sakit melalui skema Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) atau Coordination of Benefit (CoB).
Skema ini memungkinkan peserta yang memiliki BPJS Kesehatan sekaligus asuransi kesehatan komersial untuk mengoordinasikan manfaat kedua jaminan tersebut ketika mendapatkan pelayanan di rumah sakit yang telah bekerja sama.
KAPJ dijalankan melalui Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi komersial. Implementasinya dimulai setelah penandatanganan PKS perdana yang melibatkan lima perusahaan asuransi dan tujuh rumah sakit pada Kamis (3/9/2026).
Penerapan KAPJ diharapkan dapat dilakukan secara menyeluruh paling lambat pada akhir 2026.
Apa Itu KAPJ atau Coordination of Benefit (CoB)?
Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) atau Coordination of Benefit (CoB) merupakan skema koordinasi manfaat antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi komersial.
Melalui skema ini, peserta yang terdaftar sebagai peserta aktif Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sekaligus memiliki polis asuransi kesehatan komersial dapat memperoleh layanan kesehatan dengan mengoordinasikan manfaat dari kedua penyelenggara jaminan.
Deputi Komisioner Bidang Pengawasan Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Iwan Pasila menjelaskan bahwa skema tersebut dapat digunakan oleh peserta di rumah sakit yang telah menjalin kerja sama.
Cara Menggunakan BPJS dan Asuransi Swasta Bersamaan
Dalam skema KAPJ, peserta dapat mengoordinasikan manfaat BPJS Kesehatan dan asuransi komersial ketika mendapatkan pelayanan di rumah sakit yang bekerja sama.
Jika peserta datang ke rumah sakit dengan membawa rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama, BPJS Kesehatan dapat menanggung hingga 75 persen biaya layanan, sedangkan bagian lainnya ditanggung perusahaan asuransi sesuai ketentuan polis.
Skema tersebut membuat peserta yang memiliki kedua jenis jaminan dapat menggunakan manfaatnya secara terkoordinasi sesuai aturan yang berlaku.
Bisa ke Rumah Sakit Tanpa Rujukan?
Salah satu ketentuan yang menjadi perhatian dalam skema KAPJ adalah peserta dapat memperoleh layanan rumah sakit tanpa selalu harus mendapatkan rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama.
Namun, layanan tersebut berlaku bagi peserta yang memiliki polis asuransi komersial dan berstatus aktif sebagai peserta JKN serta datang ke rumah sakit yang telah bekerja sama dalam skema tersebut.
Untuk peserta yang datang langsung tanpa rujukan, biaya layanan akan ditanggung oleh perusahaan asuransi dengan batas manfaat maksimal 250 persen dari tarif yang menjadi dasar perhitungan, sesuai ketentuan yang berlaku.
Rumah Sakit Bisa Mendapat Klaim hingga 2,5 Kali Lipat
Skema KAPJ tidak hanya memberikan kemudahan bagi peserta, tetapi juga memberikan insentif bagi rumah sakit yang bergabung dalam ekosistem kerja sama.
Sebelumnya, rumah sakit memperoleh pembayaran yang setara dengan 100 persen tarif BPJS Kesehatan. Melalui skema KAPJ, nilai klaim yang dapat diterima rumah sakit bisa mencapai 2,5 kali lipat dari tarif tersebut, sesuai ketentuan yang berlaku.
OJK berharap skema ini dapat mendorong semakin banyak perusahaan asuransi dan rumah sakit untuk menjalin kerja sama KAPJ.
Target Implementasi KAPJ hingga Akhir 2026
Program KAPJ atau CoB mulai berjalan setelah penandatanganan PKS perdana antara lima perusahaan asuransi dan tujuh rumah sakit pada 3 September 2026.
OJK menargetkan implementasi kerja sama tersebut dapat dilakukan secara menyeluruh paling lambat pada akhir 2026.
Perusahaan asuransi juga diharapkan memiliki kerja sama dengan semakin banyak rumah sakit agar peserta dapat memperoleh manfaat layanan melalui skema KAPJ.
Apa Manfaat KAPJ bagi Peserta?
Secara umum, skema KAPJ memberikan beberapa kemudahan bagi peserta yang memiliki BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan komersial, antara lain:
- Memungkinkan manfaat BPJS Kesehatan dan asuransi komersial dikoordinasikan.
- Memberikan akses layanan di rumah sakit yang telah bekerja sama.
- Memungkinkan peserta tertentu memperoleh layanan rumah sakit tanpa selalu melalui rujukan fasilitas kesehatan tingkat pertama.
- Membagi pembiayaan layanan sesuai ketentuan BPJS Kesehatan dan polis asuransi.
- Memberikan pilihan perlindungan tambahan bagi peserta yang memiliki asuransi kesehatan komersial.
Meski demikian, penggunaan kedua jaminan tersebut tetap mengikuti ketentuan KAPJ, kerja sama rumah sakit, serta manfaat dan batas pertanggungan yang tercantum dalam polis asuransi.
KAPJ Berlaku untuk Rumah Sakit yang Bekerja Sama
Peserta perlu memperhatikan bahwa BPJS Kesehatan dan asuransi swasta tidak otomatis dapat digunakan bersamaan di semua rumah sakit.
Penggunaan skema KAPJ bergantung pada kerja sama antara BPJS Kesehatan, perusahaan asuransi, dan rumah sakit terkait.
Peserta sebaiknya memastikan terlebih dahulu apakah rumah sakit tujuan telah terlibat dalam skema KAPJ dan memahami ketentuan manfaat yang berlaku.
Dengan adanya KAPJ atau CoB, peserta yang memiliki BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan komersial dapat mengoordinasikan manfaat keduanya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
Kesimpulan
Skema KAPJ atau Coordination of Benefit (CoB) memungkinkan peserta menggunakan manfaat BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan komersial secara terkoordinasi untuk membiayai layanan kesehatan di rumah sakit yang telah bekerja sama.
Dalam skema ini, biaya pelayanan dapat dibagi antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi sesuai ketentuan yang berlaku.
